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射阳县2017年新型农村合作医疗补偿管理办法

根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和省、市有关文件精神,结合我县新型农村合作医疗(以下简称新农合)运行实际,制定本方案。

一、医药费用补偿周期

我县参合人员在参合当年(1月1日至12月31日)发生的医药费用按规定给予补偿。在县内定点医疗机构看病全部实行网络直报;转县外就医患者,在当年12月31日前发生的医药费用,结报截止时间为次年3月31日。

二、补偿标准

(一)门诊补偿

1、普通门诊补偿。参合人员在县内镇、村两级定点医疗机构门诊发生的可补偿费用,分别按45%、50%比例补偿;实行乡村医生签约服务的参合人员,在所签约的镇卫生院(医院)、村(居)卫生室门诊补偿比例提高5个百分点。农盐场医院本场参合人员门诊发生的可补偿费用按45%比例补偿,场外人员按40%比例补偿。县内县级医疗机构(除新农、淮农医院)政策范围内门诊诊疗费(不包含药费,除中草药外)、中草药(含制剂,不含中成药)费用按20%比例补偿,其他门诊费用不予补偿。住院期间发生的门诊医疗费用不予补偿。全年普通门诊补偿累计最高为600元/人。

2、门诊慢性病、特殊疾病补偿。参合人员经定诊医院确认的胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ型糖尿病)(ICD-10,E10.901)、非胰岛素依赖型糖尿病合并感染或有心、肾、脑、眼神经系统并发症(Ⅱ型糖尿病)(ICD-10,E11.901)、高血压(Ⅱ-Ⅲ级)(ICD-10,I10.05)、活动性肺结核(ICD-10,A15.301)、肾病综合征(ICD-10,N04.903)、类风湿性关节炎(ICD-10,M05.302)、慢性肾功能衰竭(ICD-10,N18.902)、再生障碍性贫血(ICD-10,D61.905)、精神病(ICD-10,Z86.501)、丙型病毒性肝炎(ICD-10,B17.101)、慢性活动性乙型肝炎(ICD-10,B18.101)、系统性红斑狼疮(ICD-10,M32.901)、帕金森氏病(ICD-10,G20.02)、股骨头无菌性坏死(ICD-10,M87.051)、风湿性心脏病(ICD-10,I09.901)、心脏和血管假体装置、植入物和移植术后(ICD-10,T82.806)等十六种门诊慢病、特殊疾病,在县内县、镇级定点医疗机构(包括民营医院)所发生的针对该病专用的新农合目录内药品费用按60%比例补偿,其他可补偿费用按普通门诊补偿。全年门诊慢病、特殊疾病补偿最高为4000元/人(包含各类门诊补偿资金)。

3、门诊费用参照住院比例补偿的部分病种。因恶性肿瘤在门诊进行放射治疗、化学治疗;因重症尿毒症在门诊进行的透析治疗;因肝、肾、骨髓等移植手术后在门诊进行的抗排异药物治疗;血友病、脑瘫、癫痫、肝硬化(失代偿期)、克罗恩病、银屑病治疗;罕见病诊断、治疗所必需的孤儿药等门诊费用按住院比例给予补偿。

4、诊察费和一般诊疗费补偿。实施县级公立医院改革县级医疗机构和实施基本药物制度的镇级医疗机构,县级诊察费和镇级一般诊疗费用标准均为每次10元,其中参合人员由新农合基金补偿8元,个人支付2元。村(居)卫生室一般诊疗费按签约人口数每人每年16元计算,根据签约服务考核情况按季度发放。门诊慢性病、特殊疾病一般诊疗费初诊为10元,其中新农合基金补偿8元,个人支付2元,复诊按5元收取,其中个人支付1元,新农合基金补偿4元。

5、开设日间病房、日间手术服务。对部分医疗机构、部分病种、部分人群开设日间病房、日间手术服务,其补偿比例参照同级别医疗机构住院补偿标准执行,具体实施办法另行制定。

(二)住院补偿

1、起补线(单位:元)

镇级

县级

县外市内

市外省内

省外三级

200

500

700

1000

1200

2、补偿比例(起付线以上可补偿费用)

镇级

县级

县外市内

市外省内

省外三级

85%

70%

<3万元60%
≥3万元65%

<3万元50%
≥3万元60%

<3万元40%
≥3万元50%

(1)经基层转诊至县级定点医疗机构住院诊疗的住院起付线实行累积计算,住院可补偿费用按75%补偿;同一种疾病经县级医院治疗后转至基层卫生院继续住院治疗的免收二次起付线。

(2)没有办理转诊手续发生的县外住院医药费用,起补线以上可补偿费用,按照同级医疗机构新农合补偿标准的60%补偿。

(3)实行按病种付费的按《关于调整新农合常见病和重大疾病按病种付费标准的通知》(射合委〔2014〕2号)执行。

(4)保底补偿比例。参合人员按规定转诊到县外医院住院的参合患者,住院总费用实际补偿比例低于35%,按住院总费用35%予以保底补偿(意外伤害限额除外)。对未办理转诊手续的参合人员,不享受保底补偿。

3、重大疾病补偿。纳入农村重大疾病医疗保障范围的病种有:儿童先天性心脏病、白血病,宫颈癌,乳腺癌,重性精神病,终末期肾病,耐多药肺结核,艾滋病机会性感染,肺癌,食道癌,胃癌,结肠癌,直肠癌,慢性粒细胞白血病,急性心肌梗塞,脑梗死,血友病,Ⅰ型糖尿病,甲亢,唇腭裂,儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。以上病种的救治补偿,按照省、市制定的实施方案执行,实行限额收费、定额补偿。

4、补偿限额。全年住院累计计算,最高补偿封顶为30万元/人(不包括农村居民大病保险赔付和农村医疗救助)。

5、意外伤害费用实行限额补偿。因意外伤害发生的可报住院医药费用,每次住院补偿限额不超出8000元。

6、医用耗材补偿。体内植入和治疗项目许可的医用耗材单项价格(在省网平台和县集中采购的目录和价格内,包括一组多个,下同)价格在<200元的按照100%纳入可补偿费用;200-5000元之间的按照80%比例纳入可补偿费用,>5000-30000元之间的按照50%比例纳入可补偿费用。>30000元部分不予补偿。

7、住院床位费。镇级医疗机构住院床位费每人每天超过28元的,按28元计算,在 28 元以下的,按实计算;县级及县以上医疗机构住院床位费每人每天超过40 元的,按40元计算,在 40 元以下的,按实计算。

三、补偿范围

(一)补偿范围

《国家基本药物目录》(2012年版)、《江苏省基层医疗卫生机构基本药物增补目录(2011版)》、《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009修订版)》和《盐城市新农合市级定点医疗机构补充药物目录(2013修订版)》、《江苏省新型农村合作医疗省级联网医院基本用药目录》(2015 版)内的药品,《江苏省新型农村合作医疗省级联网医院诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》(以下简称《省级诊疗目录》)、《盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目录》规定的诊疗项目;规定的新生儿疾病筛查项目;医用耗材;其他我县规定的可补偿项目。

(二)不予补偿范围

按照《调整完善射阳县新型农村合作医疗不予支付范围的通知》(射合委〔2009〕9号)执行。

四、完善农村居民大病保险制度

1、2017年农村居民大病保险资金筹资标准25元/人,从新农合统筹基金中划拨。对参合群众发生高额医疗费用,经新农合补偿后,可补偿费用个人自付>1.2万元,≤2.2万元的部分按55%赔付,>2.2万元的部分按65%赔付。低保、重残等农村医疗救助对象经新农合补偿后,可补偿费用个人自付>1万元以上,≤2万元的部分用按55%赔付,个人自付>2万元以上的部分按65%赔付。大病保险年度封顶线10万元。

2、实行新农合补偿、大病保险赔付一站式同步结算服务。

3、对未办理转诊手续的参合人员发生高额医疗费用,大病保险不予赔付。

4、新农合大病保险可补偿费用范围按照《江苏省新农合大病保险可补偿费用范围(试行)》(苏卫规(农卫)〔2013〕1号)和《盐城市卫生和计划生育委员会关于转发省卫计委关于做好国家谈判药品集中采购工作的通知的通知》(盐卫药政〔2016〕5号)执行。

五、其它规定

1、跨年度住院费用补偿

(1)入、出院年度连续参合的,按照出院年度补偿政策补偿费用。

(2)上年度未参加,出院年度参加新农合的,只计算新参合年度发生的住院医疗费用补偿。

(3)上年度参加,出院年度未参合的,只计算上年度住院医疗费用补偿。

2、接受的医疗服务有专项资金补助的、有相关机构减免费用的,以实际支付的可补偿费用部分为基数给予补偿。

3、参合人员经民政、残联、农工办等部门审定的贫困对象,就诊医疗费用除按新农合、大病保险规定补偿外,再根据医疗托底救助补偿标准同时进行相应的医疗托底救助。

4、县外就诊结报

(1)参合患者因病情需要确需转诊到省、市级定点医院住院治疗的,需由县人民医院或县中医院(精神病人由县三院)出具转院证明,并经县合管办审核备案后转县外定点服务机构就诊。

(2)参合人员临时去县外而突发疾病需急诊、抢救的,可在就近医疗机构治疗,并在就医之日起15个工作日内携就诊医院急诊证明、户籍所在地村(居)委会证明到县合管办理登记备案。其补偿待遇按办理转诊手续规定执行。

(3)常年在外地打工或生活的参合人员外出前须到参合地镇(区)合管办办理异地打工或生活登记备案。

(4)常年在外地打工或生活的参合人员在打工或生活所在地医疗机构就诊的门诊医药费用,凭有效的打工证明和居住证明,按县内门诊费用补偿标准执行。符合门诊慢性病、特殊疾病范围的门诊费用,按相应比例和规定补偿。

(5)常年在外地打工或生活的参合人员在打工或生活所在地医院住院发生的费用,凭有效的打工证明和居住证明,在一、二级医疗机构住院的按县内镇县级医疗机构住院费用补偿标准执行;在三级医疗机构就诊的按办理转诊手续的相应比例补偿,但如在射阳县本地医疗机构已发生医疗费用的需办理转诊手续。

六、本办法自2017年元月1日起执行,我县以往新农合的有关规定与本方案无异的继续执行,与本方案有不一致之处,按本方案执行。


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